Istituzionalizzazione / deistituzionalizzazione: sguardi reciproci sulla legge 180 in Europa e nel mondo / A cura di Cecilia Edelstein / Vol.17 N.2 2019

Sguardi reciproci sulla Legge 180: istituzionalizzazione / deistituzionalizzazione in Europa e nel mondo, la realtà tedesca

Thomas Becker

t.becker@uni-ulm.de

Direttore Medico della Clinica Universitaria di Psichiatria e Psicoterapia II dell’Università di Ulm a Günzburg, specializzato in Neurologia, Psichiatria e Psicoterapia. Principali ambiti di ricerca: Servizi di Salute Mentale, psichiatria sociale, scienze sociali nella salute mentale e storia della riforma psichiatrica in Germania e si occupa inoltre di ricerca intervento. È membro del gruppo di lavoro per le linee guida nazionali degli interventi psicosociali nei Servizi di Salute Mentale.

Cara Cecilia, caro Paolo[1], cari tutti, grazie per avermi invitato. Sono contento di condividere con voi il lavoro svolto in questi anni. Permettetemi di precisare che parte del materiale che presenterò non è scritto solo da me, ma con la collaborazione di altri colleghi dell'Università di Storia, Filosofia ed Etica della Medicina “Heinriche Heine di Dusseldorf”: Chantal Marazia, Felicitas Söhner, Heiner Fangerau.

 

La settimana scorsa sono andato a vedere una mostra fotografica a Monaco di Baviera; questo era il manifesto dell'agenzia Magnum photos, del 1947.

 

Qui vedete un manifesto di Depardon, di cui avete già sentito parlare nella scorsa giornata congressuale. Ciò che mi ha fatto riflettere è come sia sorprendente che voi abbiate parlato di ciò e che in Germania, all’interno di una mostra fotografica, si trovi contemporaneamente proprio questo lavoro. I fotografi di tutto il mondo ci hanno mostrato la realtà degli ospedali psichiatrici.

 

La riforma italiana ha avuto ripercussioni non solo in Europa, ci sono quindi buone ragioni per osservare la storia delle riforme sociali e psichiatriche nei vari Paesi del mondo. Questo per aiutarci a capire come si sia evoluta l'assistenza e la cura. C’è molto in questa storia circa il ruolo degli intellettuali e dei professionisti nell’evoluzione delle riforme e vedremo il loro ruolo.

 

Per quanto riguarda il rapporto tra la riforma italiana e quella tedesca, nel 2000, la Ministra della Salute mentale, Andrea Fischer, ha dato particolare rilievo a questa riforma e alla Legge Basaglia (vedi convegno a Bonn del 21.11.2000: www.bpe-nline.de).

 

I libri di Basaglia, importanti per la diffusione delle sue ideologie, così come quelli di Goffman (Asylums - Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates) e Foucault (Storia della follia nell'età classica), sono stati tradotti e resi disponibili velocemente in Germania, nei primissimi anni Sessanta e Settanta. Ciò nonostante, non ci furono riferimenti alla riforma italiana nella Germania dell'Ovest per molti anni, fino appunto al 2000.

 

Ci sono molte ambivalenze nella storia della diffusione del pensiero di Basaglia. Ad esempio, nella Germania dell’Ovest, non abbiamo alcun riferimento, all’interno della legislazione, alle sue ideologie, se non per qualche piccola eccezione. Il modo in cui è stato ricevuto l’operato di Basaglia, la sua cultura, era ambivalente all’interno della realtà psichiatrica della Germania dell’Ovest, poiché non era ancora diffuso in maniera omogenea, nonostante la pubblicazione del suo libro. C'era però un'accettazione dell'approccio fenomenologico di Basaglia, ciò è stato utile ed importante nella comprensione reciproca.

 

In seguito, vi fu una nuova versione di questa ambivalenza e incomprensione da entrambe le parti: così come la connessione tra il processo di riforma in Italia e in Germania è stata difficile, far nascere una relazione omogenea, senza ambiguità, all’interno della società tedesca di psichiatria sociale e dell’italiana di psichiatria democratica, in riferimento alla riforma, non è stato facile. La situazione è migliorata con lo sviluppo della legge 180, verso la fine degli anni Settanta, quando tutte queste ambivalenze si affievolirono.

 

Il problema in Germania nacque perché c’era la questione delle RAF (Rote Armee Fraktion); vi era inoltre il famoso collettivo dei pazienti di Heidelberg, che era vicino al terrorismo che era presente in Italia con le Brigate Rosse, gruppo molto noto e apprezzato, che risultava essere in contatto anche con il gruppo del movimento antipsichiatrico italiano, per cui vi erano aspetti che creavano maggior ambivalenza sul territorio italiano e, di conseguenza, anche difficoltà all’interno della Germania rispetto a come affrontare la questione, poiché vi erano ideologie differenti.

 

A seguito di ciò che ho appena detto, in territorio tedesco si sviluppò la conflittualità sull’accettazione dell’idea della riforma italiana perché queste questioni si intrecciavano con il problema politico e il fenomeno del terrorismo, in Germania come anche il Italia, e il pensiero di Basaglia non era chiarissimo a riguardo. Per lo meno, così era vissuto in Germania.

 

Questa è la famosissima foto dello Spiegel dell’estate del 1977, di cui tutti parlavano al tempo.

In particolare, c’erano le due famose copertine di cui allora si parlò tanto e sono queste sopra esposte. Si può notare come in entrambi i Paesi vi era lo stesso pensiero nei confronti dell’altro, a rimarcare il clima politico che si era creato e che era simile sia in Germania che in Italia.

 

Rimanendo in tema, Willy Brandt, che alla fine degli anni Sessanta guidava il governo, disse “procediamo con la democrazia” e affermò come fosse necessario comprendere la società partendo dai margini, da coloro che sono gli esclusi. In quegli anni, molti dei punti di riferimento culturali erano simili sia in Germania che in Italia, però nella Germania dell’Ovest l’attacco alle istituzioni, la cosiddetta lotta anticostituzionale, fu molto meno sentita rispetto che in Italia.

 

Infatti, in Germania avevano ancora delle istituzioni, circa 200 reparti psichiatrici furono costruiti, perciò non ci fu una vera lotta anticostituzionale in quanto tale; quello che accadde è che le dimensioni e i posti letto degli ospedali psichiatrici furono ridotti, migliorandone così lo standard. Infine, come già accennato, l’aspetto fenomenologico dell’ideologia basagliana era apprezzato e accettato.

 

Se guardiamo allo stato della salute mentale nella Germania di 10 anni fa, ci rendiamo conto di come la riforma sia stata un processo lento e molto frammentato e come, tuttavia, gli ospedali psichiatrici esistano ancora oggi. Il punto chiave fu migliorare la cura della salute mentale seguendo determinate linee guida: la cura doveva essere basata sulla comunità, incorporare l’idea di una cura globale fondata sui bisogni per tutte le persone con disagio mentale, essere ben coordinata in bacini di utenza definiti e avere la stessa qualità di cure per patologie somatiche. In Germania dell’Est vi fu un processo simile.

 

Questa è stata la soglia per l’accesso al sistema della salute mentale, un sistema complicato, che funziona tramite l’input del sistema federale e legislativo e in gran parte anche sull’input dei singoli stati federali.

 

Vi sono molte negoziazioni tra i governi federali e quello centrale che riguardano il set-up del sistema. Il sistema della cura della salute mentale tedesco, ad oggi, è caratterizzato da un’efficienza moderata. Se guardiamo al diagramma sopra riportato, la situazione in Germania è migliore rispetto a quella degli Stati Uniti.

 

Attualmente è in corso un poderoso processo di innovazione che si snoda attraverso diverse linee di pensiero. Un esempio è il qui sopra riportato Modello di Amburgo, che integra un lavoro comunitario.

 

Un altro esempio è il budget regionale: tutto il denaro va al fornitore dei servizi per la salute mentale, che decide come allocarlo; facendo ciò, i providers sono liberi, ad esempio, di decidere di mettere più denaro nelle comunità e dare meno denaro agli ospedali, garantendo così una certa flessibilità.

 

Ci sono diverse regioni nel Paese in cui sono stati fatti buoni studi valutativi, abbiamo servizi di comunità attraverso il governo federale e ci sono gestioni di diversi casi secondo il modello della multi-professionalità modulata. Abbiamo molti progetti modulati per interventi al momento dell’esordio psicotico, ma anche sulle famiglie e abbiamo anche studi di valutazione di questi modelli.

 

 

Esiste una legislazione, recente, sulla cosiddetta IET, ovvero Inpatient Equivalent Treatment (trattamento equivalente a quello dei pazienti ricoverati): questo trattamento può essere condotto nella comunità anche dopo che il paziente è stato dimesso.

 

Quindi, concludendo, in riferimento al viaggio dall’ospedale alla comunità, il processo è stato graduale e lento, ma gli ospedali psichiatrici sono sopravvissuti così come anche il movimento della Gemeindepsychiatrie e dell’Enquête sono sopravvissuti nei decenni.

 

Il sistema della cura è frammentato e diversificato, sono molti i fornitori di servizi e non c’è un sistema nazionale unico, per così dire. Sta per cambiare anche il sistema di finanziamento: esso è studiato pro capite, a seconda dei singoli pazienti e viene dato un peso grandissimo alla documentazione del modo in cui vengono forniti i servizi.

 

Inoltre, un settore in grande espansione è quello della psicologia psicosomatica; ci sono numerosi interessanti modelli innovativi di cura e questo indica che c’è molta più flessibilità nella cura stessa dove vengono seguite le linee indicative internazionali sulla psichiatria.

 

In conclusione, posso dire che in Germania, con un settore ospedaliero molto più esteso, sono sopravvissute, più o meno, le linee di tendenza degli anni Settanta italiane, che più di recente hanno uno sviluppo maggiormente di comunità.

 

Grazie.

 

Note