Le corps comme sujet et objet d'une herméneutique de l'éducation
Magali Humeau (sous la direction de)
M@gm@ vol.2 n.3 Juillet-Septembre 2004

ACCOMPAGNEMENT INITIATIQUE ET RÉCITS DE FORMATION EN FACULTÉ DE MÉDECINE

Philippe Bagros

philippe.bagros@wanadoo.fr
Professeur Emérite à la Faculté de Médecine de Tours.

La confrontation à la souffrance, indissociable de l'exercice de la médecine devrait faire développer l'accompagnement, aussi bien celui des étudiants que celui des patients. Mais elle a plutôt amené des résistances qui font au contraire que l'accompagnement en est rejeté au profit de défenses pesantes. En fait l'accompagnement se cantonne à la fin de vie, et il ne s'est développé que récemment. L'accompagnement suppose qu'une place centrale soit dévolue au sujet. Dans l'enseignement universitaire, en médecine comme ailleurs, le savoir efface le sujet. Le professeur lui-même veut n'être que le transmetteur d'un savoir homologué par l'institution. Son rôle est de mettre à la portée des étudiants une partie de ce savoir, et de le distribuer selon le principe du fax: Il est l'émetteur. Le message doit s'imprimer dans l'esprit des étudiants avec le moins de déperdition possible, et de façon uniforme. L'évaluation se fait en référant à une norme. Ceci est au moins en partie nécessaire du fait de la masse importante des connaissances à acquérir. Mais les années de concours sont marquantes: elles laissent des traces surtout chez ceux qui veulent continuer dans cette voie, et deviendront eux-mêmes des enseignants. Ces traces sont à l'opposé du concept d'accompagnement. Les travaux dirigés devraient tendre à corriger cet inconvénient.

I L'enseignement médical est initiatique

La formation pratique tient une place importante en médecine. C'est une confrontation à la réalité qui n'est pas artificielle comme le sont souvent les travaux dirigés. Elle est émotionnellement forte, modifie les personnalités: c'est une formation initiatique. Mais nous verrons que ce n'est pas un accompagnement. Prenons deux exemples: la dissection dans l'enseignement d'anatomie, à la faculté, et l'accès aux premiers stages, à l'hôpital.

a) La dissection

La plupart des étudiants n'ont jamais vu de cadavre, ni de personnes âgées nues, et l'acte d'inciser un corps est dans la culture ordinaire, une transgression grave. Dès la première heure des travaux dirigés de dissection, ils vont rencontrer tout cela. Et c'est au début de l'année d'étude qui suit la sélection: la deuxième année. Ils font ainsi, du fait de leur succès au concours, ce qu'aucun camarade de leur âge non étudiant en médecine, ne pourra jamais faire. Ce passage d'un groupe humain à un autre est une caractéristique fondamentale de toute initiation. Ils sont d'ailleurs accueillis et aidés par des étudiants avancés qui leur apprennent l'anatomie par la dissection. Ce pourrait être des accompagnateurs si le sujet avait sa place; mais ce n'est pas de cela qu'il s'agit: c'est en rejoignant un profil commun, formaté, qu'on apprend dans ce contexte émotionnellement fort à penser en médecin.

Dans la transformation de la manière d'être qui est l'essentiel de l'initiation, voici deux apports majeurs:
- l'angoisse initiale est calmée par l'accès à un ordre; nerfs, muscles, vaisseaux apparaissent par la dissection comme sur les schémas des livres d'anatomie. On quitte le domaine d'ombre où se situe la peur du cadavre, et on entre par l'exposition à la lumière des constituants du corps dans le domaine de la rationalité et de l'ordre: un bel exemplaire de la machine humaine;
- l'idée de progrès est introduite avec force, car à partir de la possibilité de voir chaque parcelle de ce corps, il y a la promesse de tout connaître du corps humain universel, jusqu'au code génétique, grâce aux outils appropriés, qui font "voir" toujours plus loin. Des coupes de la tête, immergées dans des bocaux plats et transparents, font voir à la fois le nez, les lèvres, et la masse du cerveau: on espère objectiver jusqu'à la pensée.

Après la dissection , on ne sera plus jamais comme avant: c'est initiatique. On ne s'est pas borné à mémoriser l'organisation des nerfs et des muscles.

b) L'accès aux premiers stages

Le premier stage, l'année suivante, renouvelle ce processus initiatique. Cette fois, c'est la proximité immédiate de personne souffrantes, souvent dégradées, souvent menacées de mourir bientôt, qui constitue l'élément émotionnel.

Le remède c'est encore l'ordre permis par la connaissance: la souffrance devient la maladie, qui peut être une belle maladie. Le corps du souffrant, sa personne, deviennent le support de la maladie. D'ailleurs, ces gens qui viennent nous voir, nous les nommons "nos malades". On dit "le malade présente … les signes de sa maladie". Le corps n'est plus qu'un présentoir. On porte dès l'entrée du stage une blouse blanche, comme les médecins et les soignants. Avec la blouse, on est de la maison, on peut entrer partout, tout voir. Le vêtement a un rôle majeur dans une initiation.

II Mais cette initiation est très défensive

Cette initiation, qui se poursuit les années suivantes, permet aux étudiants de retrouver du Sens quand ils sont confrontés à ces situations de mort, de dégradation du corps, de souffrance, qui font surgir l'idée insupportable d'un monde absurde. On les arme pour leur propre quête de Sens. Mais les patients subissent bien plus encore les mêmes menaces. En s'effaçant derrière la maladie, le patient sert au médecin de moyen pour atteindre ses fins propres. Ceci est évidemment contraire aux préceptes kantiens qui recommandent de toujours traiter l'autre comme une fin et jamais seulement comme un moyen. Ainsi la médecine apporte une philosophie, sans le vouloir ni le savoir, en proposant des essais de réponses aux grandes questions existentielles. Toute philosophie propose une conception du corps, parce que le corps est existentiel. Les mots corps, mort, souffrance, santé, prennent pour les médecins un sens qui leur est particulier. Le corps devient le support de la maladie. Le Mal se réduit à la maladie. La recherche permettra le progrès qui allongera la durée de la jeunesse, retardera la mort, et alimente le fantasme inavoué d'immortalité. Alors que le corps c'est notre prise sur le monde, le Mal c'est aussi la division fondamentale de tout homme. Quant à l'allongement de l'espérance de vie, il dépend largement de l'amélioration des conditions de vie. La différence avec une vraie formation philosophique, c'est que l'initiation se fait sans réflexion sur ces questions, et surtout selon une pensée unique, que l'on peut appeler "le discours médical".

Une véritable formation philosophique au contraire propose à la réflexion des courants de pensées divers, contradictoires. C'est pourquoi cette formation ressemble plus à un endoctrinement, dont on n'est même pas conscient, qu'à un accompagnement: on n'aide pas le sujet à développer son identité propre; on le formate dans une identité collective. L'exemple des médecins exerçant leur métier ne corrige rien: le discours médical est caractérisé par la volonté de maîtrise, celle du vivant (dans la recherche biomédicale et ses applications), mais surtout la maîtrise de la maladie, qui doit être atteinte à travers le corps, et devient une maîtrise de la personne malade. Le sujet du malade est donc lui-même effacé.

III L'accompagnement en fin de vie

Il a introduit en médecine le concept d'accompagnement. Dans l'usage médical, il commence lorsqu'il n'y a plus aucun espoir de maîtriser la maladie. Avant qu'on pense "accompagnement", c'était à partir de ce moment que les médecins cessaient d'entrer dans la chambre, laissant le mourant aux soignants. C'est dans la logique du discours médical, puisque le médecin est là pour la maladie. A l'époque ou l'on faisait encore des autopsies, conformément à la méthode anatomo-clinique, le malade une fois mort suscitait à nouveau l'intérêt des médecins, puisque l'ouverture du corps offrait des chances de mieux identifier sa maladie.

Un pas considérable a été franchi quand on a considéré que la disparition de tout espoir de guérison rendait inutiles tous les traitements qui ne visaient pas directement au confort. Le traitement direct de la douleur devenait une priorité, indépendamment de sa cause lorsque celle-ci n'était pas accessible. Un autre pas a été franchi quand on a prêté attention au fait que, le mourant pouvait avoir des besoins autres que physiques à un moment particulièrement important de sa vie. Mais les médecins qui s'occupent de l'accompagnement sont rarement ceux qui assuraient les traitements à visée curative. Et l'idée selon laquelle, même le patient qui va guérir a aussi à vivre sa vie dans un milieu ou tout l'espace est occupé par la médecine, ne se développe que lentement. Il devrait y avoir un accompagnement à la guérison.

Les résistances au concept d'accompagnement en médecine, doivent évidemment être comprises si l'on veut progresser. Pour une part, ces résistances sont partagées avec toute la société. On se débarrasse des souffrants, et des mourants, parce qu'ils font peur, et perturbent la société. On les confie pour cela aux médecins. On les hospitalise. La science rassure: ils seront bien soignés. Et pour plus tard, tout le monde croît au progrès. Le discours médical s'inscrit dans une pensée scientiste qui reste active à notre époque bien qu'atténuée. Il y a donc complicité pour une objectivation du patient. Sa subjectivité fait dangereusement sortir du domaine rationnel propre à la science. La volonté de maîtrise est aussi la défense de l'institution médicale. Elle s'est inscrite dans les traditions alors qu'actuellement cette institution est beaucoup moins menacée.

IV Pour une initiation à la réalité médicale

En réalité l'exercice médical se fait dans une situation paradoxale. On peut rationaliser la maladie, mais pas le sujet qui en est atteint, et les deux sont indissociables. Les défenses élaborées par l'initiation classique éliminent le sujet, mais ceci crée évidemment une situation fausse. Il faut une nouvelle initiation, qui permette aux futurs médecins de vivre au quotidien des situations paradoxales, entre rationnel et irrationnel, sans perdre leur capacité d'action. La situation, dans laquelle exercent les médecins, se situe à une frontière entre deux domaines qui coexistent dans tout être humain, mais que peu arrivent à concilier. Les médecins doivent y parvenir:
- le domaine de la lucidité, c'est celui de la science, qui construit un monde rationnel. Les études médicales traditionnelles construisent les étudiants comme s'ils étaient des observateurs et acteurs neutres dont la volonté ne serait mise en oeuvre que selon la raison;
- le domaine de l'ombre, où notre conscience ne pénètre que laborieusement et dans l'incertitude. C'est dans ce domaine irrationnel que prennent naissance nos désirs, dont nous vivons, mais aussi nos peurs. La mort, la souffrance, les détériorations du corps, mais aussi la naissance, car elle est existentielle comme la mort, appartiennent à ce domaine de l'ombre.

Patients et médecins partagent ces deux domaines. Dans les circonstances les plus éprouvantes, le médecin est présent. Il se tient à la frontière de l'ombre et de la lumière, avec des moyens d'action qui ne sont qu'une réponse partielle, souvent dérisoire. Cependant, son savoir sur le corps, qui pourtant n'est qu'un savoir sur la maladie, et sa présence habituelle dans de telles circonstances, font qu'on l'investit d'un savoir sur la vie. De plus, la médicalisation de ces circonstances existentielles, car on naît et on meurt à l'hôpital, hors de l'environnement naturel, font que médecins et soignants constituent tout l'entourage au moment où le besoin du contexte culturel et social se fait le plus sentir. Son absence crée l'exclusion.

La réponse naïve est: "il faut que les médecins aiment leurs patients, qu'ils les comprennent". La réalité c'est l'altérité. En fait c'est au moment où on croît avoir compris l'autre que commence le danger. Cette phrase exprime l'altérité, la différence radicale de l'autre, qui fait qu'on ne peut jamais le comprendre tout à fait, au point de décider à sa place. Mais elle exprime aussi le danger que constituent le désir fusionnel et le besoin de pouvoir que nous avons tous. La relation d'aide paraît les innocenter, mais l'inégalité qui caractérise cette relation, et les transgressions (accès au corps, accès aux secrets) qu'autorise et même nécessite, l'exercice médical, en font un piège redoutable.

Or l'altérité est si contraire à nos aspirations qu'on ne parvient pas à la saisir complètement, pas plus qu'on ne peut accéder à une pleine conscience de la réalité de la mort. Il faut pourtant approcher de la conscience de l'altérité quand on est médecin. L'initiation nouvelle devrait donc amener à tolérer l'irrationnel sans perdre de vue la raison, à approcher l'altérité, et à accepter l'idée que des démons nous habitent. C'est malheureusement à l'encontre des aspirations de la plupart des jeunes qui entreprennent des études médicales.

V Quel accompagnement? Chemins de formation

On n'apprend pas l'altérité de façon didactique. C'est une approche qui ne peut être que personnelle, mais qu'on ne peut faire ni seul, ni sans recourir à la connaissance. C'est nécessairement un parcours individuel qu'il faut accompagner. Les motivations initiales des étudiants nous sont connues car chacun des 825 nouveaux inscrits a un entretien d'accueil individuel. Ce sont: un désir de connaissance sur le corps, un besoin d'aider, de soulager la souffrance, parfois mis en relation avec le passé familial, peut être quelque chose à réparer. L'attrait pour la connaissance a des chances d'être satisfait, avec toutefois une désillusion: les mystères du corps, l'énergie, le désir et leurs sources, ne sont pas mis à jour par l'approche scientifique. C'est surtout sur la maladie qu'ils seront éclairés. Tout ce qui tourne autour de la relation d'aide va se heurter à la découverte de l'altérité ou à une tentative désastreuse de "psychologisation" du patient. Nous avons vu les dangers de l'amour de la relation. Les études ne les mèneront pas beaucoup plus loin dans ce domaine, et les pensées généreuses non alimentées, jugées naïves, seront débordées par le discours médical régulièrement soutenu.

En première année, ce que dit l'enseignement traditionnel c'est avant tout: "la médecine est scientifique", comme en témoigne le programme. Ce qui n'est qu'une part de la vérité. Il faut leur dire que: la réalité de l'exercice médical se situe aux confins du rationnel et de l'irrationnel, parce qu'il y a le sujet patient, et aussi le sujet médecin. Les programmes actuels font une place importante à cet enseignement dit "Sciences Humaines et Sociales en Médecine" qui s'est appelé à un moment "culture générale". Mais cet enseignement ne décrit pas toujours le caractère paradoxal de l'exercice médical, qui est occulté par le discours médical même si on parle de psychologie, d'anthropologie, ou d'économie. Celui qui à Tours dit cette vérité essentielle est appelé par les étudiants "le sorcier", non sans sympathie et intérêt. Ils savent dès le premier jour que la médecine a horreur de tout ce qui n'est pas objectivable, qu'elle appelle "obscurantisme". Le sujet est perçu comme étant du côté de l'obscurantisme, c'est-à-dire de ceux qui ont longtemps concurrencé la médecine, à l'époque où elle ne faisait que commencer à conquérir ses assises scientifiques.

Même si la part d'ombre, pourtant si importante, est occultée, c'est déjà beaucoup que ces cours, dotés d'un coefficient important, leur fassent comprendre à quel point le médecin est un acteur social, et que la philosophie et l'histoire permettent une réflexion sur la médecine. Ainsi en première année est apparue la possibilité de sortir de la pensée unique. Une réflexion est induite; il va falloir l'accompagner. A l'inverse de ces éléments positifs, on trouve malheureusement l'attitude de certains enseignants qui disent en cours que seuls les intéressent les 132 qui seront admis en médecine. A ce stade fragile de la post-adolescence, c'est une destruction identitaire, un anti-accompagnement.

En deuxième et troisième année apparaissent des enseignements optionnels par groupes de 20. Par exemple "littérature et médecine", "corps et culture", "alimentation", "le corps en image, à partir de l'art et de la radiologie", "épistémologie", "la fécondité voulue et refusée". Ce sont des enseignements où les étudiants sont très actifs. Prenons deux exemples de la place de l'accompagnement dans ces enseignements optionnels.

- Nous avons constaté dans l'enseignement "littérature et médecine" que beaucoup d'étudiants étaient d'anciens lecteurs assidus, qui avaient complètement cessé de lire pendant les années du concours, et n'avaient pas osé reprendre une fois reçus, comme si c'était du temps pris indûment sur les études. Notre enseignement leur a délivré comme une autorisation de lire, et ils ont développé cela, au-delà de ce qui était demandé. L'enseignement consiste à faire lire des romans ou du théâtre ayant trait à la médecine (par exemple: "le pavillon des cancéreux", de Soljénitsine). Chaque étudiant doit parler au groupe de sa lecture (ils le font souvent à deux ou trois) en donnant aux autres, envie de lire et en dégageant des thèmes médicaux. Une discussion suit. Le groupe fonctionne par lui-même, les enseignants se comportant en experts et accompagnateurs. En questionnant le groupe nous avons trouvé d'autres étudiants qui pratiquaient avant les études médicales, un sport ou un art à un bon niveau, et avaient renoncé à reprendre alors qu'ils considéraient que c'était important pour leur équilibre personnel. En les incitant à reprendre, nous avons très facilement levé une sorte d'interdit culturel délivré tacitement par le discours médical qui dirait: "le roman est irrationnel donc antinomique avec la médecine" et aussi: "l'épanouissement personnel doit être sacrifié aux études". En favorisant ces activités nous disons au contraire "le vécu personnel, irrationnel, a sa place en médecine" et "comment être capable de vivre des situations existentielles paradoxales si on n'a pas suivi le cheminement de son développement personnel?".

- L'enseignement "corps et culture" consiste à pratiquer du sport avec les professeurs de sport de l'université, puis de discuter en groupe du vécu du sport, en étant accompagnés par ces professeurs et par des médecins du CHU. On s'aperçoit que les étudiants questionnés sur leur vécu corporel et relationnel dans leur sport disent: "c'est simple, on fait cela pour s'éclater". Il est difficile de parler de ce qu'on éprouve dans son corps. Les malades qui doivent nous raconter ce qu'ils éprouvent commencent par nous dire: "je me sens mal", ou quelque chose d'aussi vague. Pouvez-vous en dire plus? Même question pour l'étudiant sportif à qui on explique ce que sera son "interrogatoire du malade" dès son premier stage. Il apparaît donc, qu'il ne suffit pas de pratiquer pour que le sport intervienne dans la formation de l'esprit. L'accompagnateur doit exercer une forte stimulation pour que l'étudiant réfléchisse à sa pratique. Il faut mettre son vécu en parole, puis en écrit (un mini mémoire). Le premier pas est d'analyser sa technique du sport; on en arrive ensuite à un vécu plus personnel, physique et relationnel. Puis parce que c'est en groupe, on apprend aussi à comprendre le vécu des autres, par exemple celui de l'étudiant qui a choisi la natation pour vaincre sa peur de l'eau, ou le grimpeur qui se crispe. Pour le travail écrit, on donne enfin des lectures. Ce travail est la condition exigée pour pouvoir faire du sport dans le cadre des études. On voit ainsi comment le sport devient culture par la réflexion exigée à l'aide de méthodes d'accompagnement. Il en est de même pour la littérature. Il en sera de même pour l'expérience acquise dans les stages.

Place des récits de formation

Le stage infirmier d'une durée de un mois, est l'occasion du premier contact avec les malades et l'institution hospitalière, dès le début de la deuxième année. Il comporte l'acquisition d'un peu de savoir faire dans le domaine des soins, mais aussi une réflexion sur le vécu subjectif de ce premier contact. Pour cela, les étudiants doivent tenir un journal de formation. A la fin du stage ils ont un entretien avec deux médecins, par groupes de 3 étudiants, à moins qu'ils ne souhaitent un entretien individuel. Ils le font sur la base de leur journal: il s'agit de faire leur récit de formation. On reconnaît la même démarche que dans corps et culture. Mais ce n'est qu'une ébauche, car le récit de formation n'est pas dans les moeurs!

Conclusion

Ce qui reste à faire, c'est continuer la tenue d'un journal de récit de formation tout au long des études, avec un accompagnement par des enseignants formés à cette méthode. C'est sur le terrain, à l'hôpital, que ce travail devrait se faire. L'acquisition de connaissances est nécessaire: une grande part de la réflexion porte sur la relation triangulaire de l'étudiant, de ce qu'il vit, et de la connaissance. Mais le domaine est si vaste que l'apport de connaissances ne peut être fructueux que, s'il est adapté au parcours personnel.

Des réunions de service pluridisciplinaires (soignants, assistante sociale, psychologue, invités compétents dans tel ou tel domaine) portant sur des cas cliniques feraient le contrepoids nécessaire au discours médical rationaliste puis qu'on y discuterait des patients en tant que sujets. Ces réunions fourniraient un aliment au récit de formation. Des lectures appropriées seraient proposées par l'accompagnateur, et l'acquis de ces lectures devrait apparaître dans le journal de l'étudiant.