L'approccio qualitativo e le sue applicazioni nell'intervento professionale
Lucio Luison (a cura di)
M@gm@ vol.2 n.1 Gennaio-Marzo 2004

PROCESSI DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: IL CONTRIBUTO DEL PIANO SANITARIO 2003/2005

Gianna Miceli

giannamiceli@virgilio.it
Laureata in Sociologia con indirizzo Comunicazione e Mass Media all'Università di Urbino; ha conseguito il Master in Comunicazione Pubblica ed Istituzionale presso l'Università La Sapienza; lavora presso l'Azienda USL N. 7 di Ragusa; Giornalista, collabora con il mensile "Nuova Sanità Iblea"; svolge attività di formazione, in qualità di docente, presso Scuole regionali.

Negli ultimi anni l'evoluzione normativa in materia di qualità nel settore socio-sanitario ha messo sempre di più in risalto i principi di efficacia e di efficienza nell'erogazione dei servizi ai cittadini e, soprattutto, quello del rispetto della persona, tradotto nel concetto di "Soddisfazione del cliente". Il primo strumento normativo che ha stabilito i principi sull'erogazione dei servizi pubblici, è stata la Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio 1994, "Principi sull'erogazione dei servizi pubblici", che definisce i principi e gli strumenti per l'erogazione dei servizi pubblici.

I principi fondamentali enunciati dalla direttiva sono i seguenti:
1. Eguaglianza dei diritti degli utenti (regole uguali per tutti senza distinzione per motivi di sesso, razza, lingua religione o opinione politica).
2. Imparzialità nei confronti degli utenti.
3. Continuità per quanto riguarda l'erogazione del servizio.
4. Diritto di scelta tra i soggetti che erogano il servizio.
5. Partecipazione del cittadino alla prestazione del servizio pubblico.
6. Efficienza ed efficacia del servizio erogato.

Dal '94 in poi è stato un susseguirsi di decreti, leggi e circolari che hanno, in qualche modo, toccato gli aspetti relativi alla qualità nei servizi sanitari [1].
Allo stato attuale, grazie al decreto ministeriale del 12 dicembre 2001, pubblicato sul supplemento ordinario alla Gazzetta ufficiale n.34 del 9 febbraio 2002, è diventato operativo un sistema di garanzie per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria. Con il Decreto del Ministro Sirchia del 12/12/2001 si è realizzato uno strumento di verifica del raggiungimento o meno, da parte di ciascuna Regione, degli obiettivi di tutela della salute prefissati dal Servizio sanitario nazionale. Il provvedimento comprende un insieme di indicatori e di parametri di riferimento che permettono di accertare se i livelli di assistenza sono ottimali e garantiti a tutti i cittadini. Il fine di questi rilevamenti è quello di correggere le anomalie riscontrate attraverso il sistema di monitoraggio attuato in tutte le strutture e i settori sanitari del paese.

L'adozione di strumenti che permettono di rispettare la normativa vigente in materia di qualità dei servizi richiede che le singole strutture si dotino di una struttura organizzativa efficiente, di meccanismi per la misurazione del servizio, degli indicatori di qualità, di strumenti per la diffusione delle informazioni agli utenti e per la sensibilizzazione del personale, di metodologie per il controllo dei costi della qualità e per la gestione delle azioni correttive nei casi di disservizio. In parole povere, l'Azienda pubblica dovrà dotarsi di un Sistema Qualità. Che tale Sistema, poi, debba essere realizzato secondo la normativa ISO 9000 è solo una conseguenza naturale, derivante dal fatto che questa è l'unica norma riconosciuta in campo internazionale che detta le regole di attuazione dei Sistemi Qualità.

Ebbene, solo con l'arrivo del PSN 2003/2005 è stato ufficializzata l'introduzione nelle strutture socio sanitarie dei sistemi qualità nel rispetto della normativa ISO 9000, e, cosa ancora più importante, la certificazione di questi sistemi a cura di organismi terzi indipendenti dalle stesse regioni. Il processo di certificazione, inoltre, si integra, senza sostituirlo, con il processo di accreditamento istituzionale. Il PSN 2003/2005 prevede 10 progetti per la strategia del cambiamento. Il terzo progetto, "Garantire e monitorare la qualità dell'assistenza sanitaria e delle tecnologie biomediche", è proprio quello che qui ci interessa.

Vediamo in dettaglio gli aspetti del PSN 2003/2005, approvato con il Decreto del Presidente della Repubblica del 23/05/2003, che imprimeranno un'accelerazione al processo di miglioramento della qualità dei servizi socio-sanitari.
Nella relazione di accompagnamento del PSN 2003/2005 si legge: "La certificazione degli erogatori di servizio può contribuire a rafforzare il controllo della collettività, che si sostituisce al controllo burocratico, finora esercitato dallo Stato. Il ruolo di un Osservatorio di parte terza indipendente, capace di misurare i risultati delle prestazioni erogate e certificate, deve completare questa nuova forma di controllo della società sui servizi sanitari. Le Aziende Sanitarie pubbliche italiane hanno incominciato a percorrere questo cammino, ma quelle certificate sono ad oggi ancora molto poche. E' indispensabile che il loro numero cresca rapidamente, che vengano progressivamente certificati tutti i reparti e i servizi interni alle aziende e che la certificazione sia corretta e completa."

Nel PSN 2003/2005 si fa notare come sia importante perseguire l'obiettivo della qualità dell'assistenza sanitaria. E' la cultura della qualità che rende efficace il sistema, consentendo di attuare un miglioramento continuo, guidato dai bisogni dell'utente, indicandone anche i motivi. "Sempre più frequentemente emerge in sanità l'intolleranza dell'opinione pubblica verso disservizi e incidenti che hanno origine dalla mancanza di un sistema di garanzia di qualità e che vanno dagli errori medici alle lunghe liste d'attesa, alle evidenti duplicazioni di compiti e servizi, alla mancanza di piani formativi del personale strutturati e documentati, alla mancanza di procedure codificate, agli evidenti sprechi. La qualità in sanità riguarda un insieme di aspetti del servizio, comprendenti sia la dimensione tecnica che quella umana, economica e clinica delle cure, e va perseguita attraverso la realizzazione di una serie articolata di obiettivi, dalla efficacia clinica, alla competenza professionale e tecnica, alla efficienza gestionale, all'equità degli accessi, all'appropriatezza dei percorsi terapeutici."

Il vantaggio dell'introduzione delle norme appartenente alla ISO 9000 nelle strutture socio sanitarie è:
1) Introduzione di regole formali il cui rispetto è "misurabile", che includono l'organizzazione aziendale, le responsabilità, la definizione puntale di tutti i processi aziendali, da quelli principali a quelli di supporto, la formazione del personale e la gestione dei rapporti con il sistema cliente.

2) Il rafforzamento del meccanismo dei controlli della qualità, con l'introduzione delle verifiche ispettive, sia interne ad opera delle stesse strutture, sia esterne da parte di soggetti accreditati con l'obiettivo del rilascio della certificazione. Infatti, nella relazione è scritto: "Il sistema viene assoggettato non solo a verifiche periodiche interne, ma anche a verifiche esterne da parte di un soggetto terzo accreditato, che dopo il controllo, certifica l'aderenza del sistema di garanzia della qualità alla norma ISO e l'aderenza dei servizi effettuati a quanto promesso dall'azienda ai suoi utenti. Il sistema di garanzia di qualità secondo la norma ISO è interno all'azienda ed esige un'apposita organizzazione dedicata, capace di coinvolgere tutto il personale a cominciare dalla Direzione [2]".
Come giustamente si osserva nella relazione di accompagnamento al PSN, la certificazione degli erogatori di servizio può contribuire a rafforzare il controllo della collettività, che si sostituisce al controllo burocratico, finora esercitato dallo Stato. Il ruolo di un Ente terzo e indipendente dallo Stato, capace di misurare i risultati delle prestazioni erogate e certificate, rende completo il controllo della società sui servizi sanitari.
Nella relazione inoltre si ricorda come esistano già Aziende Sanitarie pubbliche italiane certificate, ma che queste sono ancora poche; si ritiene, inoltre, indispensabile che il loro numero cresca rapidamente, che vengano progressivamente certificati tutti i reparti e i servizi interni alle aziende e che la certificazione sia corretta e completa.

3) Una forte attenzione ai processi finalizzati al soddisfacimento dei bisogni del paziente-utente ed alla misurazione di quella che viene definita "la qualità percepita da parte dei pazienti". Nella relazione è scritto: "Per l'aspetto umano, è opportuno che venga misurata anche la qualità percepita da parte dei pazienti, che rappresenta un importante indicatore della soddisfazione dell'utente. Il rilevamento della soddisfazione dell'utente è una prassi consolidata sia nel settore privato che in quello pubblico, ma non ha ancora assunto una funzione strategica nella valutazione degli interventi sanitari: una politica della salute, che voglia avvicinarsi al cittadino, rendere più efficace la sua azione e rispondere al requisito di soddisfazione dell'utenza, necessita di una modalità di controllo e di misurazione della percezione del servizio erogato che consenta di valutare le aree di forza e di debolezza della prestazione sanitaria. Infatti oltre alla valutazione attraverso le prove di efficacia (Evidence Based Medicine), nel campo della salute è necessario far riferimento a parametri qualitativi e relazionali, difficilmente esauribili in misurazioni di carattere quantitativo".

a) Gli obiettivi strategici previsti dal nuovo Piano Sanitario Nazionale:
· Implementare un servizio di garanzia di qualità in tutte le strutture che erogano servizi, ed in almeno la metà dei casi, nel prossimo quinquennio; · promuovere, divulgare e monitorare esperienze di miglioramento della qualità all'interno dei servizi per la salute;
· coinvolgere il maggior numero di operatori in processi di informazione e formazione sulla qualità e incentivare con opportuni strumenti contrattuali il rispetto della qualità nelle prestazioni sanitarie;
· valorizzare la partecipazione degli utenti al processo di definizione, applicazione e misurazione della qualità;
· promuovere la conoscenza, tramite un servizio preposto, dell'impatto clinico, tecnico ed economico dell'uso delle tecnologie, anche con comparazione tra le diverse Regioni italiane;
· mantenere e sviluppare banche dati sui dispositivi medici e sulle procedure diagnostico- terapeutiche a loro associati, con i relativi costi;
· attivare procedure di bench-marking sulla base di dati attinenti agli esiti delle prestazioni e realizzare graduatorie e classifiche di erogatori, comunicandole alla popolazione;
· avviare un processo per mettere a regime sul territorio nazionale un progetto CRM.

b) Gli obiettivi previsti per i prossimi tre anni:
· promuovere all'interno di ogni Azienda Sanitaria la costituzione di un Servizio della Qualità, con l'obiettivo di portarlo alla certificazione secondo la norma ISO 9000;
· assegnare al Servizio della Qualità una valenza strategica tramite la sua collocazione in staff ai vertici dell'azienda e collegare il Servizio ai singoli reparti operativi della struttura attraverso referenti di reparto;
· sostenere i Servizi della Qualità nella redazione di un Manuale della Qualità;
· rivedere l'attuale normativa sull'accreditamento;
· promuovere la nascita dell'Osservatorio per la Qualità, che proceda alla progettazione e realizzazione di un sistema articolato di monitoraggio e reporting;
· avviare un sistema di bench-marking e di classifica degli erogatori di servizi ("report cards"), misurando gli esiti delle prestazioni, partendo dai trapianti di organo e dai by-pass aorto-coronarici, da affidare alla gestione dell'Istituto Superiore di Sanità in accordo con le Regioni per la prima fase di progettazione ed applicazione;
· avviare un'azione di contrasto agli errori in medicina che passi attraverso il controllo in reparto, tramite strumentazione elettronica, della corretta somministrazione di farmaci, sangue e suoi componenti e la realizzazione di un sistema di sorveglianza.

Possiamo concludere affermando che con l'adozione del nuovo PSN, che prevede l'istituzione "in tutti i reparti ed in tutti i servizi" di Sistemi di Gestione per la Qualità Certificati da Istituti di Certificazione indipendenti dalle regioni, avremo non solo migliorato il sistema attuale dei controlli sulle strutture socio-sanitarie, ma anche reso maggiormente fertile un terreno su cui dovrà attecchire quella cultura della qualità necessaria per attuare in modo reale e completo la normativa vigente in materia di qualità dei servizi ai cittadini. E tutto questo nel rispetto di tre importanti principi: efficacia, efficienza, rispetto della dignità umana.


NOTE

1] Citiamo solo i principali:
D.P.R. N° 384 del 28/11/1990. Relativo all'accordo di lavoro del comparto Sanità, che si pone tra gli obiettivi, il miglioramento dei rapporti con gli utenti e prevede la realizzazione di strumenti finalizzati alla tutela degli interessi degli utenti, alla più agevole utilizzazione dei servizi, all'informazione degli utenti circa le modalità di prestazione dei servizi e alle procedure di reclamo.
Circolare del Ministero della Salute 100/SCPS/3 5697 del 31/10/1991. Relativo all'attuazione nel Servizio Sanitario Nazionale della Legge N° 241 del 07/08/1990 "Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e diritto di accesso ai documenti amministrativi".
Decreto legislativo N° 502 del 30/12/1992 ("Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23/10/1992, n° 421" e successive modifiche ed integrazioni).
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 19/05/1995 (Schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari") pubblicato nella G.U. del 31/05/1995 N° 125. Il decreto segue il decreto legge del 12/05/1995 N° 163 che prevede l'adozione, da parte di tutti i soggetti erogatori di servizi pubblici, anche operanti in regime di concessione o mediante convenzione, di proprie "Carte dei servizi".
Linee-Guida N° 2/95 del Ministero della Salute del 31/08/1991. " Attuazione della carta dei servizi del Servizio sanitario nazionale" pubblicata nella G.U. del 31 Agosto 1995".
Decreto del Ministero della Salute del 24/07/1995. "Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel Servizio sanitario nazionale". pubblicato nella G.U. del 10 Novembre 1995 N° 263.
Decreto del Ministro della salute del 15 ottobre 1996. "Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione, l'umanizzazione dell'assistenza, il diritto all'informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché l'andamento delle attività prevenzione delle malattie", pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 18 gennaio 1997, n.14.
2] L'istituto della certificazione è, quindi, diverso da quello dell'accreditamento previsto dal Decreto Legislativo 30 dicembre 1992 n. 502. L'accreditamento, infatti, dovrebbe essere il processo attuato dalle Regioni per ammettere gli erogatori, cioè le strutture autorizzate e certificate, a fornire servizi finanziati dal Fondo Sanitario Regionale, dopo adeguata contrattazione delle tipologie e dei volumi di prestazioni e dei relativi prezzi. Il processo di accreditamento prevede ulteriori requisiti degli erogatori di servizi certificati, ma non dovrebbe sostituirsi al processo di autorizzazione e a quello di certificazione e l'intera materia deve quindi essere riesaminata e migliorata, anche perché non si può ammettere che la mera esistenza dei requisiti richiesti per l'accreditamento dia automaticamente diritto agli erogatori di servizi ad operare per il Servizio Sanitario Regionale.