L'approccio qualitativo e le sue applicazioni nell'intervento professionale
Lucio Luison (a cura di)
M@gm@ vol.2 n.1 Gennaio-Marzo 2004

IL CONCETTO DI QUALITÀ NELLA VALUTAZIONE DEI SERVIZI ALLA PERSONA

Giovanni Bertin

bertin@emmeerre.it
Si occupa di valutazione da oltre vent'anni ed in questo campo è stato uno dei primi sociologi italiani a sviluppare metodiche ed applicazioni innovative; Docente universitario e autore di numerose pubblicazioni, è presidente di Emme & Erre spa, società di management e ricerca.

Sicuramente il termine qualità è diventato negli ultimi anni quello più evocato nei titoli dei convegni, nella letteratura specialistica, ma anche nei documenti degli operatori o nei programmi politici delle diverse amministrazioni. Ognuno afferma di orientare il proprio lavoro allo sviluppo della qualità dei servizi. Quest'affermazione è sicuramente condivisibile da tutti, ma è carica di significati e di simboli non sempre chiari e condivisi.

Il termine qualità irrompe nella scena del dibattito dei servizi alla persona negli anni ottanta sulla spinta di alcuni movimenti fra loro indipendenti. Da una parte il mondo del management pubblico, sempre più interessato ad osservare e capire quanto avviene nel mondo della produzione di beni e servizi, perché alla ricerca di modelli che aiutino a superare le logiche burocratiche che affaticano l'azione della pubblica amministrazione. Dall'altra l'evoluzione ed il dibattito interno alle professioni più forti che cercano di darsi delle regole e dei modelli per migliorare il proprio modo di lavorare ed aumentare la propria legittimazione sociale. L'evoluzione del dibattito interno al sistema dei servizi ha reso evidente la multidimensionalità dei problemi socio-sanitari, e la difficoltà di ritrovare all'interno delle singole professioni le competenze e la capacità di affrontare globalmente i problemi. Questa multidimensionalità dei problemi ha prodotto delle aree grigie, indefinite, nelle quali si è spesso aperto un confronto/conflitto nel quale le diverse professioni hanno cercato di trovare una legittimazione anche attraverso la definizione di regole e standard professionali.

Un terzo filone che ha spinto lo sviluppo del dibattito sulla qualità origina nel dibattito alla fine degli anni settanta, attorno al concetto di partecipazione. Fin dalle origini del sistema sanitario nazionale il tema della partecipazione degli utenti è stato uno degli elementi caratterizzanti. L'assegnazione di un ruolo attivo all'utente, il tentativo di riequilibrare i rapporti di forza nell'erogazione della prestazione hanno dato forma a movimenti, norme ed esperienze concrete in quasi tutte le realtà locali italiane. L'evoluzione del sistema sanitario italiano ha ridimensionato e portato ad un'evoluzione anche del dibattito sui processi di coinvolgimento del cittadino. Sicuramente un elemento importante di questo dibattito è lo sviluppo di esperienze di valutazione della qualità dal punto di vista di chi fruisce del servizio.

Questa breve rassegna sulle diverse spinte che hanno alimentato lo sviluppo del dibattito sulla qualità evidenzia come ci sono almeno tre diversi punti di vista dai quali si può affrontare il problema, vale a dire:

- quello manageriale, preoccupato del funzionamento della macchina organizzativa, della sua capacità di rispondere alla domanda proveniente dal suo ambiente pertinente, cercando di combinare le dinamiche interne, la professionalità delle sue risorse e le tecnologie che la ricerca scientifica mettono continuamente a sua disposizione. L'approccio manageriale riprende il dibattito sviluppatosi nel mondo della produzione di beni o servizi rivolti alle imprese. La qualità è identificata con i risultati prodotti dall'impresa e con la capacità di soddisfare le esigenze del cliente. La logica sottostante a quest'approccio è quella di considerare che l'organizzazione debba sviluppare le sue capacità nel rispondere, nel miglior modo possibile, alle aspettative del cliente che diventa, quindi, il giudice della qualità prodotta dalle imprese. Dal punto di vista metodologico i problemi sollevati da quest'approccio alla valutazione della qualità attengono alla costruzione di misure di soddisfazione del cliente e di creazione delle condizioni di raccolta delle informazioni nelle quali il soggetto si possa sentire libero di esprimere il proprio punto di vista.

- Quella professionale, alla continua ricerca di definire modalità e procedure di lavoro al passo con il dibattito tecnico-scientifico interno alle singole professioni. L'approccio scientifico intende considerare la qualità di un intervento in funzione della sua corrispondenza con livelli/standard predefiniti ed accettati dalla comunità scientifica dei professionisti. Il giudizio sulla qualità di un servizio si sviluppa, quindi, a partire da valutazioni tecniche fatte da esperti attraverso la definizione di comportamenti ritenuti teoricamente capaci di risolvere un problema, di soddisfare un bisogno. Le complessità di quest'approccio attengono al dibattito interno alle professioni ed alla possibilità di riuscire concretamente a definire procedure che siano unanimemente considerate di qualità dalla comunità scientifica e professionale. Quest'approccio è utilizzato nella valutazione di processo e serve al singolo professionista per confrontare il suo modo di lavorare con quanto sancito dal dibattito interno alla professione. Questo tipo di ricerche è utilizzato dalla corporazione professionale per definire il corpus di conoscenze posto alla base della propria identità professionale, e per difendersi contro le critiche dei soggetti che non appartengono al gruppo professionale. Non a caso i singoli gruppi professionali tendono sempre più ad affermare che l'unica forma di valutazione accettata è una valutazione interna, prodotta dagli stessi professionisti o da altri membri della stessa corporazione ai quali affidare il compito di controllare l'operato dei membri del gruppo. Il principale problema incontrato da questo tipo di approccio è relativo alla scarsa condivisione dei processi di lavoro da parte dei membri dello stesso gruppo professionale. La ricerca scientifica ed il dibattito interno alle professioni va sicuramente consolidando dei saperi condivisi, ma i margini di confronto, alla luce di impostazioni metodologiche o a scuole di pensiero differenti lasciano ancora ampi spazi di indeterminatezza. Quest'assunzione rende difficile centrare il controllo esclusivamente sulla valutazione dei processi di lavoro. Con questo non s'intende qui rinnegarne l'importanza, ma ribadire che non è possibile valutare la qualità dei servizi solo attraverso la valutazione dei processi, e che quando si passa dalla valutazione dei processi a quella dei risultati il professionista è solo uno degli attori e dei punti di vista che vanno considerati nella produzione di giudizi sulla qualità dei servizi.

- Quella partecipativa, tesa a conquistare un ruolo attivo per il cittadino nel processo di progettazione ed erogazione del servizio. Il cittadino cerca di giocare un ruolo attivo nel processo di erogazione del servizio proponendosi come interlocutore forte nella valutazione della qualità prodotta. Questa prospettiva di valutazione della qualità è stata caratterizzata da un interessante dibattito che ha mostrato negli ultimi anni una forte evoluzione dei modelli e degli strumenti di operazionalizzazione del concetto. Il problema più importante sul quale si è dovuto confrontare quest'approccio è legato al rapporto che esiste fra il ruolo del cittadino nel processo di produzione e la natura stessa del servizio erogato.

Queste tre prospettive dalle quali affrontare il problema della qualità hanno tutte contribuito a diffonderne il dibattito, ma rischiano anche di confonderne il concetto.

Parlare di qualità alta o bassa di un bene o di un servizio significa, infatti, usare un termine che sottende un giudizio positivo o negativo su di un bene o un servizio. Usando questo termine si evita di connotare i criteri attraverso i quali è formulato il giudizio. Questa è un'operazione che semplifica la comunicazione solo in modo apparente, ma in realtà la complica nascondendo i codici attraverso i quali il ricevente dovrebbe decodificare il messaggio ricevuto. Non necessariamente raccogliere un giudizio positivo su un servizio è un'informazione utile per chi la riceve. Assumiamo che un soggetto si trovi nella necessità di cercare un servizio capace di risolvere ad un suo problema e che sia alla ricerca di informazioni per migliorare la sua capacità di scelta. La raccolta di informazioni sui servizi potenzialmente in grado di risolvere il suo problema è la strategia che adotterà per prendere questa decisione, ed il giudizio sulla qualità sarà l'indicazione che probabilmente cercherà. I giudizi che raccoglierà avranno il carattere informativo e ridurranno la sua incertezza decisionale se e solo se espressi sulla base dei criteri che anche lui adotterebbe per formulare tale giudizio. Qualora non esista quest'univocità di criteri e condivisione dei codici di comunicazione del messaggio, allora la capacità decisionale del soggetto diminuisce. Sostanzialmente parlare di qualità di un servizio significa parlare della comunicazione che i diversi attori del sistema stabiliscono relativamente alla natura ed alle caratteristiche, del servizio stesso, in una prospettiva non di tipo descrittivo ma decisamente valutativo.

Il processo di valutazione della qualità

Parlando della qualità, quindi, si parla inevitabilmente anche di valutazione, ma spesso si fa senza rispettare una delle regole fondamentali del processo valutativo, vale a dire l'esplicitazione di tutti i fattori che legano l'osservazione di un evento alla formulazione del giudizio. Per capire la complessità sottesa al processo di valutazione della qualità cerchiamo ora di rendere espliciti tutti i fattori che la influenzano.

[Tav.1. Principali fattori che influenzano la valutazione della qualità di un servizio]

Ogni giudizio che è dato rispetto alla fruizione di un servizio come rispetto ad un evento osservato è sempre influenzato da due aspetti fondamentali che attengono rispettivamente: alle aspettative riposte da chi giudica rispetto a quel servizio, o a quell'evento. Tali aspettative hanno una valenza sicuramente soggettiva e sono riconducibili ad un insieme di fattori diversi. La natura del problema che attiva la domanda; alle informazioni raccolte, agli elementi conoscitivi osservati o comunque rilevati da chi è chiamato ad esprimere il giudizio.

Le aspettative come motore del processo di valutazione della qualità

Ogni qual volta utilizziamo un bene o un servizio noi esprimiamo sicuramente un giudizio sulla sua qualità, e tale giudizio tenderà ad essere positivo quando la fruizione sarà coerente con le attese. Ma il processo di definizione delle aspettative non è sicuramente un processo neutro o oggettivo, ma al contrario influenzato da un insieme di fattori, quali:

- la natura del problema che attiva la domanda. Con il termine natura del problema intendiamo: il tipo, l'urgenza e la gravità del problema che attiva il processo, e le possibilità di risposta al problema note e potenzialmente utilizzabili da chi formula la domanda. Quando parliamo di meccanismi che attivano la domanda di un servizio, va precisato che è bene parlare di percezione della gravità e non gravità, di percezione dell'urgenza e non di urgenza del problema. Il livello di informazioni e di competenze relativamente ai fattori che attivano la domanda producono sicuramente dei fattori di distorsione del rapporto esistente fra percezione dl problema e la sua reale natura. Si pensi per esempio alla sintomatologia medica e a come alcuni sintomi dolorosi possono non essere necessariamente indicatori di una situazione di gravità dal punto di vista della salute dell'individuo, ma attivano nel paziente una domanda diretta di prestazioni, mentre altre manifestazioni meno fastidiosi possono essere sintomi di un rischio più grave. D'altra parte anche le possibilità di trovare una soluzione al problema da parte dell'utente sono differenziate e finiscono per influenzare i processi di valutazione del servizio ricevuto. Qualora l'utente abbia cercato per diverso tempo una soluzione al suo problema (liste d'attesa), tenderà ad avere un atteggiamento positivo rispetto alla fruizione del servizio anche al di là dei reali caratteri della prestazione. La presenza di diverse offerte e la conoscenza delle loro caratteristiche tende ad aumentare la capacità critica e di giudizio di chi riceve l'erogazione del servizio.

- Le credenze ed i valori di riferimento degli attori. La formulazione della domanda è attivata dalla presenza di un problema, ma tale problema non sempre ha una connotazione neutra ed oggettiva, ma spesso è da considerarsi una costruzione sociale, prodotta da presupposti culturali propri di chi formula la domanda, e da una stigmatizzazione propria del contesto nel quale agisce il sistema servizio utente. Per essere più chiari cerchiamo di fare degli esempi. Le ricerche che si sono occupati di fruizione degli asili nido hanno evidenziato come tale domanda essere attivata da due esigenze diverse, quali: la necessità di trovare un posto in cui lasciare il figlio per recarsi al lavoro, oppure dalla ricerca di occasioni positive di socializzazione; ovviamente tali esigenze non sono fra loro antitetiche, ma il prevalere di una o dell'altra sviluppa aspettative e prospettive di giudizio differenziate. Nel primo caso le attese sono sicuramente minori, e la stessa presenza del posto ad un nido tende ad abbassare le soglie della criticità come forma di difesa dai possibili sensi di colpa. Qualora invece il motore della domanda sia la ricerca di opportunità educative per il figlio, ne consegue che il giudizio sarà sicuramente più critico e attento agli aspetti pedagogici e relazionali che caratterizzano il servizio. La frequentazione del nido, le attività formative eventualmente fatte dagli insegnanti finiscono per alzare questa soglia ed aumentare la capacità critica e di giudizio della qualità.

- Identità e cultura professionale. Sicuramente la cultura professionale che l'attore sociale possiede relativamente al servizio fornito, lo pone in una prospettiva di giudizio particolare dalla quale acquistano rilevanza e capacità di influenzare la definizione delle aspettative anche una serie di elementi tecnici.

- Ruolo nel processo di erogazione de servizio. Ognuno degli attori che agisce nel processo di erogazione di un servizio, definisce il proprio sistema di aspettative in base al quale giudica la qualità del servizio. Tale sistema di aspettative è influenzato anche dal ruolo che il singolo attore sociale ricopre nel processo di erogazione del servizio. Chi ha la responsabilità dell'erogazione di un servizio tenderà ad avere un approccio realistico nella definizione delle sue aspettative. Tenderà a definire le aspettative in relazione agli aspetti sui quali ritiene di avere una buona probabilità di concretizzazione. Chi invece si trova nella condizione di richiedere l'erogazione del servizio avrà un'idea del servizio non appiattita sulla situazione reale ma più influenzata dagli altri fattori che abbiamo precedentemente evidenziato.

La percezione degli elementi sui quali basare la valutazione della qualità

Non solo la definizione delle aspettative è influenzata da un insieme diversificato di fattori, ma anche la stessa percezione degli elementi sulla base dei quali è successivamente formulato il giudizio sono prodotti da diversi fattori. Ogni attore sociale baserà il suo processo di giudizio su di un insieme di elementi, di informazioni, ma tali elementi ed informazioni non uguali per tutti, ma prodotti dal suo sistema di percezione e di osservazione. In altre parole ognuno di noi presterà attenzione ad aspetti diversi in funzione delle sue competenze e conoscenze che lo rendono capace di rilevare e fissare aspetti ed eventi differenziati. In alte parole esiste un filtro cognitivo che seleziona le informazioni che accumuliamo su di un evento e tali informazioni così selezionate costituiscono la base informativa sulla quale appoggiamo il nostro processo di valutazione. Queste considerazioni portano a concludere che diversi attori, pur coinvolti in uno stesso processo finiscono per considerare nel loro processo di giudizio informazioni differenti, in funzione di alcune elementi quali:

- le competenze professionali possedute. Tanto pi conosciamo un fenomeno, tento più saranno centrati e pertinenti gli elementi sui quali fisseremo la nostra osservazione.

- Competenze culturali e sociali. Non serve certo ripetere che le competenze culturali e sociali aumentano la capacità critica e quindi la capacità di utilizzare le informazioni posseduto nella formulazione di un giudizio sintetico sull'evento considerato.

- Le dinamiche psicologiche e sociologiche che governano il processo di erogazione di un servizio. Ogni sistema di azione concreto è influenzato da dinamiche relazionali, di potere, di ruolo che finiscono per influenzare le prospettive di analisi e di lettura della realtà da parte dei diversi attori sociali. A questa regola non sfugge certo il processo di valutazione della qualità, ed il processo attraverso il quale ogni attore seleziona le informazioni sulla base delle quali produrre il suo giudizio. Questo processo è tanto più importante quanto più implicito e indefinito rimane il concetto "qualità" utilizzato per giudicare il servizio. In altre parole in assenza di un'esplicitazione dei criteri di giudizio, il singolo attore si troverà a rilevare informazioni in base alle sue sensazioni, ed il processo di percezione sarà ampiamente influenzato da dinamiche relazionali e intuitive piuttosto che razionali e cognitive.

La qualità è, quindi, una costruzione sociale, legata al processo di comunicazione e confronto fra i diversi attori sociali. Per poter usare questo concetto nella valutazione dei servizi è necessario renderlo:

· Esplicito: vale adire che non può rimanere implicito, nei giudizi, per poter comunicare è necessario scendere la scala di astrazione del concetto e definire quali elementi/dimensioni connotano il concetto. Fino a quando il concetto di qualità non è definito, non possiamo utilizzarlo per comunicare agli altri la nostra valutazione.

· Condiviso: ogni attore ha criteri di giudizio diversi e osserva aspetti specifici del servizio. Oltre a rendere esplicito il concetto è necessario che gli attori sociali arrivino a condividere un set di dimensioni, criteri di giudizio.

· Relativo: due sono i fattori che rendono relativo ed evolutivo il concetto di qualità. Da una parte l'evolutività è dovuta al processo di apprendimento e di miglioramento della capacità di giudizio di chi fruisce del servizio. Nelle considerazioni precedenti è stata evidenziata la natura soggettiva del giudizio sulla qualità, tale soggettività dipende dalle conoscenze de abilità del singolo e dalla sue aspettative. Ma aspettative e conoscenze non sono elementi statici per il singolo individuo. Ogni sua esperienza di rapporto con il servizio sviluppa processi di modificazione delle aspettative e della sua capacità di giudizio e, quindi, ciò può essere giudicato positivo oggi non è detto che continui ad esserlo anche in futuro. Ma il carattere evolutivo del concetto ha fattori di influenza anche più rilevanti se analizzato relativamente alle dinamiche dell'offerta. L'evoluzione tecnologica e dei saperi che caratterizzano la produzione del servizio ed i fattori culturali che lo connotano sono in continua evoluzione. Tale evoluzione finisce certamente per influenzare la definizione stessa del concetto di qualità, o meglio delle dimensioni/concetti utilizzati per connotarlo.

· Multidimensionale. La qualità va, infatti ricondotta: 1) all'input, vale a dire all'insieme delle risorse materiali ed umane immesse nell'organizzazione per produrre un determinato risultato; 2) al processo, che considera l'insieme delle modalità operative ed organizzative adottate per produrre l'intervento; 3) all'output, vale a dire alle prestazioni concretamente prodotte dall'organizzazione; e 4) all'outcome, relativo agli effetti concretamente prodotti dall'organizzazione. Assumere una logica multi dimensionale nella valutazione della qualità significa definire un insieme di regole di giudizio costruite su indicatori relativi a queste fasi del processo di produzione.

· Osservabile: la natura valutativa del concetto richiede che si faccia uno sforzo per rendere comunicabile il giudizio sotteso, e perché ciò sia possibile è necessario riuscire a rendere esplicite anche le informazioni utilizzate per la valutazione.